Esitietolomake

Oletko varaamassa aikaa WellCare AK:lle ensimmäistä kertaa?

Ennen kuin varaat ajan, pyydämme ystävällisesti täyttämään esitietolomakkeen.

Esitietojen täyttäminen helpottaa ja nopeuttaa asiointiasi ja mahdollistaa ennakkoon suunnitellun yksilöllisen hoidon.

Asiakastietojen keräämisessä, kirjaamisessa ja säilyttämisessä noudatetaan terveydenhuollon ammattihenkilöille määrättyjä lakeja ja asetuksia.

WellCare AK:n tietosuoja-asetuksen voit lukea täältä: REKISTERISELOSTE

Tervetuloa vastaanotolle!

Nimi (pakollinen)

Osoite

Puhelinnumero(pakollinen)

Sähköposti

Syntymäaika

Ammatti

Yritys/Seura

Harrastukset

Hierontaan tulon syy

Onko seuraavia hieronnassa huomioon otettavia vaivoja:

Akuutti vamma
KylläEi
Verenpaine
KylläEi
Muu sydänsairaus
KylläEi
Kasvain
KylläEi
Suonikohjut
KylläEi
Diabetes
KylläEi
Astma
KylläEi
Epilepsia
KylläEi
Osteoporoosi
KylläEi
Allergia
KylläEi
Tekonivel
KylläEi
Migreeni
KylläEi

Muuta huomioitavaa

captcha
Kirjoita yllä oleva koodi alla olevaan kenttään