Esitietolomake

Oletko varaamassa aikaa WellCare AK:lle ensimmäistä kertaa?

Ennen kuin varaat ajan, pyydämme ystävällisesti täyttämään esitietolomakkeen.

Esitietojen täyttäminen helpottaa ja nopeuttaa asiointiasi ja mahdollistaa ennakkoon suunnitellun yksilöllisen hoidon.

Asiakastietojen keräämisessä, kirjaamisessa ja säilyttämisessä noudatetaan terveydenhuollon ammattihenkilöille määrättyjä lakeja ja asetuksia.

WellCare AK:n tietosuoja-asetuksen voit lukea täältä: REKISTERISELOSTE

Tervetuloa vastaanotolle!

    Nimi (pakollinen)

    Osoite

    Puhelinnumero(pakollinen)

    Sähköposti

    Syntymäaika

    Ammatti

    Yritys/Seura

    Harrastukset

    Hierontaan tulon syy

    Onko seuraavia hieronnassa huomioon otettavia vaivoja:

    Akuutti vamma
    KylläEi
    Verenpaine
    KylläEi
    Muu sydänsairaus
    KylläEi
    Kasvain
    KylläEi
    Suonikohjut
    KylläEi
    Diabetes
    KylläEi
    Astma
    KylläEi
    Epilepsia
    KylläEi
    Osteoporoosi
    KylläEi
    Allergia
    KylläEi
    Tekonivel
    KylläEi
    Migreeni
    KylläEi

    Muuta huomioitavaa